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埼玉県柔道整復師会ホームページアカウント申請フォーム

このフォームからアカウントの申請を受け付けます。下記欄にに間違いの無いよう入力して下さい。入力が終わりましたら「送信」ボタンを押してください。アカウントは受付後、3〜5営業日程度で登録されたメールアドレス宛てにご連絡させていただきます。
(アカウント紛失による再発行希望の場合もこのフォームから申請して下さい)

*アカウントの申請は原則として「埼玉県柔道整復師会会員」に限ります。

氏 名
(入力例:埼玉太郎)
ふりがな
(入力例:さいたま たろう)
ローマ字
(入力例:saitama tarou)ヘボン式ローマ字対応表はここをクリック
郵便番号・住所
(入力例:330-0038埼玉県大宮市宮原町1-166-6)
所属支部名 埼玉県柔道整復師会会員
柔道整復整師番号
(入力例:0350052)
接骨・整骨院・施術院名

(入力例:さいたま接骨院)
メールアドレス

入力例:info@saisetsu.or.jp)

[再入力]

*このメールアドレス宛てにアカウントをご連絡いたします。入力ミスの無いように半角英数でご入力下さい。
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